腰丛之股神经
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股外侧皮神经 来自第2、3腰神经前支的后股。出现于腰大肌外侧缘,斜向外下方,经髂肌前面,在髂前上棘内侧的近旁,穿经腹股沟韧带深侧至股部;经缝匠肌的前面和后面,或穿过该肌上部,分为前、后两支。先在阔筋膜的深面行,继穿出阔筋膜,至浅筋膜内。
⑴前支:在髂前上棘下侧约10cm处,穿出阔筋膜下降,常分为两支,分布于大腿前外侧,直到膝关节的皮肤。其终末支可与股神经的股前皮神经及隐神经的髌下支,形成髌神经丛。
⑵后支:在前支的稍上方,穿出阔筋膜,继又分成分支,分布于大腿外侧部(自大转子至大腿中部)的皮肤。
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股神经 为腰丛中最大的一支,由第2~4腰神经前支的后股组成。穿腰大肌,在该肌下部外侧缘穿出,在髂筋膜后面,沿髂肌前面下降,经腹股沟韧带深面的肌腔隙至股部,于股三角内,先分为前、后两股,再各分为肌支和皮支。其分支如下:
⑴在腹股沟韧带以上所发的肌支,支髂肌,并发细支至股动脉。
⑵股神经前股的终末支:
至耻骨肌的肌支:在腹股沟韧带稍下侧,自股神经前股内侧发出。在腰大肌前面向下内侧行于股血管鞘的后面,于耻骨肌前面进入该肌。
至缝匠肌的肌支:与股中间皮神经共干,分开后,肌支自缝匠肌上部进入其中。肌支数常为2~3支。
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股前皮神经:可分为两部分,即股中间皮神经及股内侧皮神经。
股中间皮神经:在股三角近侧部,分为内侧及外侧两支。大约在股上中1/3交界处内侧支穿阔筋膜;外侧支常先穿缝匠肌再穿阔筋膜,至浅筋膜内。这两支沿股前内侧部下降,直达膝关节。支配股前内侧下2/3的皮肤。其终末支加入髌神经丛。外支穿缝匠肌时,发一肌支支配该肌,并在股的近侧1/3部,有分支与生殖股神经的股支结合。
股内侧皮神经:沿股动脉外侧向内下方降行。经股三角尖部,跨过动脉,分为前、后两支。在分支之前发小支穿阔筋膜,分布于大隐静脉附近的股内侧皮肤。其最上一支经卵圆窝,下降至股中部。前支垂直向下,在股中下1/3处穿出阔筋膜;继续下降向外侧偏斜,经膝关节之前,加入髌神经丛。后支沿缝匠肌后缘下降,至膝内侧穿出阔筋膜,分为数支下降至小腿的中部。其分支与隐神经的分支结合,并与闭孔神经浅支的分支结合。在阔筋膜及缝匠肌的深侧,在收肌腱板的表面,形成缝匠肌下丛。
⑶股神经后股的终末支:计有6个分支,其一为股神经中最长的皮神经,即隐神经,其他为支配股四头肌的肌支及膝关节肌支。
隐神经:自股三角内下降,初位于股动脉外侧,经股三角尖,进入收肌管,并先由股动脉外侧,越过动脉前面,至其内侧;继于收肌管,并先由股动脉外侧,越过动脉前面,至其内侧;继于收肌管的下端,与膝降动脉共同穿收肌腱板,离开该管;继在膝内侧缝匠肌与股薄肌之间,穿固有筋膜,伴大隐静脉下降至小腿内侧,沿胫骨内侧缘下降,至小腿的下1/3处,分为两支。一支继续沿胫骨内侧缘下降至内踝;另一支经内踝前面,下降至足的内侧缘,有时可直达踇趾。
隐神经在大腿中部收肌管内,发支加入缝匠肌下丛。穿出收肌管后,在缝匠肌下侧发髌下支,穿缝匠肌及固有筋膜至膝,加入髌丛。隐神经可与腓浅神经的足背内侧皮神经结合。
隐神经由收肌管的前壁裂孔穿出,神经的上、下方都是腱性结构,但其周围存在间隙,且有少量结缔组织,在每根隐神经穿出同时,有动脉、静脉在其远侧伴行穿出。 当裂孔狭窄或对神经穿出点引起压迫时,将会发生隐神经卡压症。其主要症状特征是膝内侧且向小腿内面的放射性疼痛。
肌支:
股内侧肌支:在股三角内发出后,经缝匠肌的深面,沿隐神经外侧与之伴行下降。但不进入收肌管,在收肌腱板的浅面,该神经自股内侧肌的内侧进入肌内。肌支数常在3支以上,3~7支者多见。此外,常有一支沿股内侧肌前面下降至膝关节。
股中间肌支:有2~3条,于股部中点处,在该肌上部的前面进入肌内。并有分支至膝关节。
股外侧肌支:被股直肌遮蔽,随旋股外侧动脉经行,沿股外侧肌的前缘,至该肌的下部进入肌内;亦有分支至膝关节。肌支数目常为2~6支。
股直肌支:自该肌上部深面进入肌内。发一髋关节支,与旋股外侧动脉的升支伴行。肌支数目常为2支。
膝关节肌支:常为股神经的终末支之一。自股中间肌支分出,在股内侧肌与股中间肌之间下降,至股下1/3处,至膝关节肌,并发支支膝关节。
副股神经 是股神经与闭孔神经之间发出的额外支,多起于L2~3,行于腰大肌浅面、股神经内侧,分布于股神经在股部的分布区,或发支与股神经分支吻合。出现率为6.7%。
股神经的损伤常与闭孔神经损伤同时发生。脊髓、马尾或腰丛的病变都可影响股神经;腹后壁血肿和腰大肌脓肿可压迫股神经;髂窝中的良性及恶性肿瘤可压迫股神经;在腹股沟韧带深面,股神经虽隔髂肌与骨相隔,但耻骨上支骨折时神经亦可受累;腹股沟疝修补术时该神经可能受损伤;采取截石位手术时,有时产生麻醉后股神经瘫,可能由于股神经经腹股沟韧带深面时,神经随大腿剧烈成角所致;股部损伤可依部位和性质累及股神经肌支或皮支;隐神经与大隐静脉关系密切,故隐神经可因大隐静脉的手术和操作而受损。股神经的损伤部位,如在髂腰肌支发出部的上方,则髂腰肌及股四头肌发生瘫痪,表现为大腿不能屈曲触及腹前壁,小腿不能伸直,膝反射消失,不能登阶梯或跳跃,股前面的伸肌萎缩,步行困难。股神经损伤部位,如在髂腰支发出部的下侧,则屈大腿的功能存在,但因股四头肌瘫痪,不能伸小腿,膝腱反射消失,并因缺乏股四头肌的牵引而致躯干后倾。即便勉强行走,但患肢无力,不能全力支持体重,容易跌倒。感觉障碍出现于股前及小腿内侧。股神经受刺激时,感觉区可发生疼痛,膝部比较明显。